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La causa principale della Sindrome da Occhio Secco (Dry Eye) è la Disfunzione delle Ghiandole del Meibomio (MGD).
Il ruolo di queste ultime, situate all’interno delle palpebre superiore e soprattutto inferiore, è infatti fondamentale per mantenere un buon bilanciamento del pH e il corretto aspetto qualitativo e quantitativo della lacrima.
Il Dry Eye é una patologia che, in base all’area geografica, colpisce dal 5 al 15% della popolazione con sintomi che peggiorano con l’avanzare dell’etá.
Le attuali condizioni di vita (l’utilizzo dei tablet e delle lenti a contatto, le luci artificiali, i riscaldamenti, l’inquinamento atmosferico, ambientale, l’aria condiazionata,….) contribuiscono ad aumentare il fastidio provocato da questa disfunzione del film lacrimale che, solitamente, é dovuta ad una lacrimazione insufficiente o ad una eccessiva evaporazione.
Nella maggior parte dei casi é proprio l’eccessiva evaporazione la causa predominante che é causata da un’insufficiente o alterata produzione del film lipidico delle numerose Ghiandole di Meibomio presenti nelle palpebre.
Questa condizione, chiamata MGD (Meibomian Gland Disease), provoca un’instabilitá della lacrima causata dall’eccessiva evaporazione che esita in un’infiammazione oculare cronica con iperemia (occhi rossi), bruciore, atrofia degli orifici delle Ghiandole con infezioni ricorrenti, blefarite, meibomite, orzaioli, calazi e, nei casi piu’ gravi, con micro-ulcerazioni dell’epitelio corneale.
Per una corretta diagnosi, dopo un’ accurato colloquio anamnestico, viene esaminata al biomicroscopio tutta la superficie oculare con gli annessi oculari. Dopodichè, viene eseguita una serie di TEST LACRIMALI non-invasivi tra i quali:
- Meibografia 3-D: analizza la percentuale media di atrofia delle ghiandole di Meibomio. Tale perdita di funzionalità altera la produzione della componente lipidica della lacrima.
- Interferometria= studia la percentuale di lipidi contenuti della lacrima. Lo strato lipidico è la componente piu’ esterna del film lacrimale e consente la protezione dall’evaporazione del sottostante strato acquoso. Questo strato risulta spesso carente nei pazienti affetti da MGD.
- NiBut= misura in millisecondi il tempo di evaporazione lacrimale in ogni singolo punto della cornea.
- Menisco Lacrimale= misura il volume, l’altezza, e la regolarità delle lacrime prodotte.
- Osmolarità Lacrimale= studia la quantità di ioni Sodio e Cloro presente in ogni lacrima.
- Ammiccamento= conteggia la quantità e la qualità degli ammiccamenti. Una alterata lubrificazione lacrimale puo’ scaturire da aperture e chiusure palpebrali insufficienti o incomplete.
- Rossore Oculare= quantifica numericamente la quantità di iperemia o rossore congiuntivale come conseguenza della disunzione lacrimale.
- Schirmer= misura la quantità di lacima su un apposito stick di carta millimetrato.
- Verde di Lissamina= analizza attraverso un colorante verde, la disfunzione lacrimale da possibili irregolarità della superficie oculare (es. micro lesioni congiuntivali)
- Inflamma-Dry= indica la presenza dei mediatori chimici dell’infiammazione sulla superficie oculare.
Terapia della Sindrome da Occhio Secco
Le opzioni terapeutiche tradizionali consistono in una corretta igiene palpebrale con impacchi caldi e massaggi del bordo palpebrale, colliri cortisonici, unguenti, antibiotici, sostituti lacrimali (lacrime artificiali), antiinfiammatori, fermenti lattici ed integratori specifici. Ulteriori colliri a base di ciclosporina, tacrolimus, siero autologo (autosiero) o ricco di piastrine (PRP), possono essere di aiuto nei casi piu’ gravi.
Qualora le cure convenzionali non abbiano sortito efficacia, è possibile migliorare la sintomatologia attraverso una vasta gamma di trattamenti effettuabili presso il nostro centro, come: la Luce Pulsata (IRPL) seguita dall’ spressione delle ghiandole di Meibomio (MGX), il Resono (Rexon-eye), la microblefaroesfoliazione (Ab Max / Blephex), i Puntum Plugs, il Jett-Plasma II ed il Probing.
La strategia terapeutica da adottare, che è sempre personalizzata, viene programmata in base al caso specifico ed al quadro clinico che è differente di paziente in paziente. Qui di seguito verranno descritti tutti i trattamenti effettuabili presso il nostro centro.
LUCE PULSATA
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Una opzione terapeutica per tutti coloro che rispondono poco alle terapie convenzionali è la moderna IRPL (Intense Regulated Pulsed Light) detta anche tecnologia a LUCE PULSATA (IRPL).
Questo dispositivo di ultima generazione genera un nuovo tipo di luce pulsata policromatica che stimola le ghiandole del Meibomio a riprendere il loro normale funzionamento.
Il MECCANISMO DI AZIONE avviene attraverso il trasferimento di calore, che ammorbidisce e facilita la fuoriuscita del sebo (“meibum”) dai dotti di Meibomio è quello riconosciuto nel trattamento della pelle rosacea sistemica, dove si asserisce che la sclerotizzazione del sistema vascolare adiacente alle suddette ghiandole, svolge un ruolo nel diminuire il rilascio locale dei mediatori infiammatori.
La diminuzione della carica batterica e parassitaria sul margine degli annessi oculari, inoltre, viene influenzata direttamente dalla IRPL cosí come l’ abilità nel modificare l’attivitá mitocondriale la cui capacitá ossidativa è proprio una delle cause della Sindrome da Occhio Secco. L’ampio spettro della sorgente luminosa, infine, contiene le lunghezze d’onda vicino agli infrarossi che agiscono sul citocromo c mitocondriale permettendo quindi, anche una attività di tipo fotobiomodulativo.
Il Trattamento é semplice, indolore e la seduta dura pochi minuti. Il paziente si accomoda su di un lettino. Una mascherina di metallo e delle apposite garze medicali vengono appoggiate sugli occhi per protezione ed un sottile strato di GEL viene spalmato intorno alle palpebre.
Una serie di multipli Flashes luminosi vengono applicati intorno alle palpebre in sequenza, dal canto interno (parte vicino al naso) al canto esterno (parte vicino alla tempia). Lo stesso procedimento viene seguito anche per l’altro occhio. In caso di sesso femminile è necessario venire completamente struccati.
RISULTATI: La stimolazione permette alle Ghiandole del Meibomio di riprendere la propria normale funzione da subito dopo il dal trattamento.
Il beneficio completo della terapia, peró, si ottiene solo se viene eseguito il protocollo completo che consiste in 4 sedute intervallate in questo modo:
- Giorno 0 I SEDUTA
- Giorno 15 circa II SEDUTA
- Giorno 45 circa III SEDUTA
- Giorno 75 circa IV SEDUTA
Alla fine di uno o piu’ cicli, per aiutare la fuoriuscita del sebo all’interno delle ghiandole, è possibile coaudivare gli effetti dei trattamenti, effettuando una espressione/spemitura con un cotton-fiock dall’esterno. Nei casi piu’ gravi, questa procedura detta “squeezing”, verrà effettuata previa collirio anestetico mediante una apposita pinza. Una volta stimolate con la Luce Pulsata ed il calore da essa provocato, le ghiandole saranno in grado lentamente di spurgare il loro contenuto, ripristinando la loro fisiologica funzione lubrificante,. migliorando così i sintomi del paziente.
Dopo ogni trattamento, per massimizzarne gli effetti e prevenire le recidive, il paziente dovrà continuare la terapia medica secondo prescrizione.
Essendo la secchezza oculare e la blefarite due patologie croniche, finito il ciclo dei 4 trattamenti, ne viene consigliato poi uno singolo di mantenimento ogni 8-12 mesi seconda del caso.
Mediamente circa l’85% dei pazienti affetti da MGD ottengono risultati positivi grazie alla sola luce pulsata. Nei rari casi non rispondenti a tale terapia oltre a quella farmacologica, è possibile effettuare ulteriori tipologie di trattamento come ad esempio, il Rexon-eye, la Micro-blefaroesfoliazione (Blephex-Ad Max), i Puntum Plugs, il Jett-Plasma II o, in casi estremi, il Probing (vedi avanti).
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In caso di occhio secco specialmente di tipo ipo-secretivo (ovvero da scarsa produzione di lacrima), di notevole aiuto da affiancare alla terapia in atto, è invece il trattamento REXON-EYE che si basa sulla tecnologia brevettata QMR (Quantum Molecular Resonance) dimostratasi capace di riattivare meccanismi di rigenerazione cellulare mediante campi elettrici ad alta frequenza.
Anch’esso prevede 4 sedute da svolgersi settimanalmente nell’arco di in un mese circa, durante le quali la ghiandola lacrimale e la zona perioculare vengono stimolate attraverso onde quantiche e scambio di ioni. Il tutto avviene mediante una piacevole sensazione di calore per la durata di circa 20 minuti attraverso una mascherina collegata al corpo dello stesso macchinario.
BIOFILM DEL BORDO PALPEBRALE E BLEFARITE DA DEMODEX: TRATTAMENTO ESFOLIATIVO CON AB MAX / BLEPHEX
In alcuni casi, la cronicità della blefarite puo’ portare ad una sorta di scudo o tetto sotto il quale convivono alcuni batteri (es. Stafilococchi o Streptococchi) e/o parassiti (es. Demodex Brevis e/o Folliculorum) che si annidano tra le ciglia e che non rispondono alle convenzionali terapie.
In tal caso, oltre ad una accurata pulizia palpebrale, andrà individuato l’agente patogeno, trattato farmacologicamente, ma soprattutto eliminato meccanicamente. L’unico rimedio in questo caso è la tolettatura palpebrale, oggi eseguibile con un apposito strumento elettrico dedicato e brevettato, dotato di gommini sterili monouso, denominato AB Max o Blephex.
Una volta imbevuto di sostanza battericida / acaricida a base di Tea Tree Oil, verrà eseguita una vera e propria “tolettatura” con scopo di eliminare non solo le eventuali scaglie, detriti ed uova dei parassiti, ma di riumuovere la cosidetta “placca” che si crea nei mesi e negli anni del cosidetto “biofilm” del bordo palpebrale, che fa da tetto come uno scudo al di sotto del quale convivono i germi. Tale “tolettatura”, è un po’ come eseguire la pulizia dei denti dal dentista, e come tale andrebbe eseguita anche come mantenimento nei casi gravi o cronici, per lo meno una volta l’anno.
La suddetta tecnica di micr0-blefaroesfoliazione (AB Max o Blephex), è indolore, si esegue previa un collirio anestetico, da sdraiati su un apposito lettino e prevede una sorta di massaggio con vibrazioni a livello palpebrale per ognuna delle 4 palpebre, per una durata totale di circa 5 minuti.
Una volta eseguito tale trattamento ed eradicato meccanicamente del tutto l’agente patogeno, dovrà essere eseguita una terapia medica prescritta dal Dr. Gualdi a seconda del caso, in modo da ridurre al minimo i rischi di recidiva con conseguente sintomatologia tipica da secchezza oculare per disfunzione cronica delle ghiandole di Meibomio (MGD).
AB Max o Blephex possono essere eseguiti singolarmente oppure piu’ comunemente associati come coaudivanti di altri trattamenti per la blefarite / MGD / secchezza oculare come ad esempio la luce pulsata (IRPL), il Rexon.eye o il probing, eseguibili presso il nostro centro.
PUNCTUM PLUGS LACRIMALI
Una ulteriore possibilità invece di tipo parachirurgica e quindi non-invasiva, è l’applicazione dei cosidetti “PLUGS”, dei dispositivi cilindrici millimetrici che vengono inseriti attraverso il puntino lacrimale. Questi ultimi hanno lo scopo di aumentare il tempo di permanenza della lacrima sulla superficie oculare, riducendone il riassorbimento attraverso il dotto lacrimale. La tecnica è ambulatoriale, indolore, della durata di pochi minuti e prevede l’instillazione di un collirio anestetico.
Esistono dispositivi transitori (plugs riassorbibili) della durata di 3-6 mesi circa, ed altri fissi (plugs permanenti) per le forme piu’ gravi e con una durata di qualche anno. Questi ultimi, a differenza dei primi andranno invece sostituiti dopo qualche anno.
Il dr. Gualdi consiglia sempre di cominciare sempre testando gli effetti dei plugs transitori prima di inserire quelli definitivi.
Essendo la secchezza oculare una patologia cronica, la sintomatologia sarà sempre costituita da alti e bassi e qualsiasi trattamento, andrà sempre accompagnato da una terapia a valle, con lo scopo fondamentale di individuare la causa a monte per ridurne le recidive.
A seconda del tipo di disfunzione e dai test lacrimali (Osmolarità, Nibut, Meibomiografia 3-D, Menisco Lacrimale, Interferometria, Ammiccamento, Rossore, Schirmer, Verde di Lissamina, Inflamma-Dry, ecc.) svolti in visita, il dr. Gualdi le saprà meglio consigliare quale/i opzioni terapeutiche saranno piu’ idonee al suo caso specifico per ridurre segni e sintomi indotti dalla secchezza oculare e/o dalla blefarite cronica.
JETT-PLASMA II
La tecnologia Plasma viene utilizzata in caso di occhio secco di tipo evaporativo/blefarite cronica e si basa sul ringiovanimento cellulare delle ghiandole di Meibomio. Il trattamento instaura una variazione del potenziale di membrana cellulare con la conseguente attivazione del passaggio di ioni Sodio e Potassio.
La procedura viene effettuata dal dr. Gualdi previa anestesia locale ed in posizione supina. Al paziente viene consegnato un piccolo dispositivo dotato di un polo positivo che dovrà trattenere in mano durante tutta la durata del trattamento, la cui durata è di circa 2-3 minuti per ogni palpebra.
La procedura prevede una stimolazione termica palpebrale di circa 45 °C, attraverso dei sondini argentati collegati ad un apparecchio che emette un flusso elettrico continuo ad una determinata intensità. Tale processo, assieme alla depolarizzazione di membrana con conseguente interscambio di ioni, consentirà alle cellule di rigenerarsi e al meibo di sciogliersi defluendo attraverso i dotti ostruiti. Per i casi severi ed in presenza di cheratinizzazione del margine palpebrale, puo’ essere utilizzato anche un sondino dorato con una lente a contatto protettiva ed il trattamento potrebbe avere una durata maggiore.
Il flusso elettrico continuo, che è applicato in Watts, puo’ essere personalizzato a seconda del caso e dalla tollerabilità di ogni singolo paziente. Per ottenere il massimo effetto sulla ripolarizzazione ed il ringiovanimento delle ghiandole di Meibomio, vanno effettuati 4 trattamenti, distanziati minimo 7gg l’uno dall’altro.
PROBING
Quando qualsiasi cura farmacologica o trattamento effettuato ha fallito, una possibile causa della secchezza oculare di tipo evaporativo/blefarite è l’iper-cheratinizzazione del bordo palpebrale, che si instaura quando il processo infiammatorio si cronicizza. Quando tale fenomeno si verifica, significa che si sono definitivamente otturati gli apici dei dotti di Meibomio e di conseguenza la lacrima non possiede piu’ alcuna componente lipidica evaporando in maniera molto rapida.
In questo caso, qualora nemmeno la micro-blefaroesfoliazione ed il Plasma Jett II con sonda dorata abbiano sortito effetto, l’unico possibile rimedio è il “probing”. Previa anestesia locale, vengono applicati dei microaghi uno alla volta, all’apice di ogni dotto di Meibomio ostruito. La disostruzione meccanica puo’ essere seguita da espressione e successiva iniezione di sostanze terapeutiche all’interno dei dotti (ad es. cortisone o PRP).
La procedura ha una durata complessiva di circa 1 h e viene effettuata dal Dr. Gualdi in sala operatoria con il paziente in posizione supina. Qualora efficace, il trattamento puo’ essere ripetuto in caso di recidiva nel corso degli anni.